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Autori: Gava Roberto, Allegri Jacopo*, Betteto Alvise**, Marchioro Remo***, Picco Federico*

*: Osteopata e Fisioterapista, Riattiva Lab (Rubano, PD) **: Osteopata (Padova) ***: Osteopata e Fisioterapista specializzato in Medicina Manuale (Abano Terme, PD)

Nell’agosto 2022, durante un’escursione in montagna, uno di noi è caduto. Fortunatamente non ha perso la vita, ma ha ottenuto in cambio una quindicina di fratture ossee.

Questa avventura ci ha ricordato che:

Purtroppo, la realtà attuale è diversa da quello che possiamo credere, perché è vero che abbiamo molte conoscenze, ma nella pratica quotidiana ospedaliera e domiciliare, talvolta ci comportiamo in modo diverso, spesso per timore di complicazioni burocratiche o di responsabilità personali.

E allora capita talvolta che le conseguenze vengano pagate sempre dal malato.

Mi viene in mente un mio assistito, che ora chiamerò Franco, che era sempre stato bene, anche perché aveva sempre amato camminare in montagna con un suo amico durante i fine settimana fino all’età di 80-81 anni. Franco, però, era caratterialmente pigro e, da quando era andato in pensione, non aveva trovato altri interessi che lo coinvolgessero.

Poi un giorno il suo amico è morto, lui da solo non voleva muoversi e ha iniziato a non uscire più di casa: stava tutto il giorno seduto su una sedia della cucina a giocare a carte. Faceva 2-3 tipi di solitario e li alternava in continuazione barando anche le regole del gioco pur di riuscire a finire il solitario come se fosse stato bravo lui.

Franco ha continuato in questo modo fino ai 91 anni e poi un giorno, mentre mescolava le carte, gliene è caduta a terra una. Si è chinato per prenderla, ma ha perso l’equilibrio ed è andato giù di peso sul suo braccio destro rompendosi l’omero.

Va ricordato pure che non usciva mai di casa e quindi non si esponeva al sole, mangiava sempre dolci e assolutamente mai frutta e verdura; non assumeva mai vitamina D, calcio o altri integratori e, come ho detto, fuggiva qualsiasi movimento: durante il giorno camminava solo dalla cucina al bagno. Quindi, non solo le sue ossa erano diventate molto fragili ed è bastato un piccolo trauma per romperle, ma anche tutto il suo organismo era molto povero di tutti i “mattoni” che gli sarebbero serviti per le normali attività metaboliche, anaboliche, difensive, ecc.

Il ricovero ospedaliero è stato complicato da disturbi cardiaci e renali, perché l’organismo era molto debole, povero di sostanze nutrizionali e quindi con scarsa capacità di compensare gli stress della degenza ospedaliera, dell’intervento chirurgico, dei trattamenti farmacologici e della lontananza da casa (era un soggetto molto timoroso, chiuso e timido).

Il ricovero si prolungò per una quindicina di giorni e fu complicato dal rilievo di altre patologie prima mai evidenziate dagli esami ematochimici di routine. La degenza comportò una prolungata immobilizzazione che nessun sanitario cercò di risolvere o contrastare: era sempre immobilizzato a letto. Pur trovandosi in un reparto ortopedico, nessuno gli consigliò la fisioterapia … D’altra parte, i sanitari si giustificavano dicendo che Franco aveva 91 anni, quindi era un anziano che aveva già superato l’età media di sopravvivenza maschile (che ora è di circa 85 anni)! Inoltre, pare che dopo una certa età (peraltro molto soggettiva) i sanitari tendano ad astenersi da ogni consiglio positivo pur di lasciare tranquillo il paziente e non far correre alla struttura dei rischi inutili: “E se alzandosi cade e si rompe un altro osso?”.

In pochi giorni Franco ebbe un aggravamento dell’apparato cardiocircolatorio e dell’ossigenazione tessutale e virò verso l’insufficienza cardiaca. Fu dimesso per insistenza dei familiari che speravano di dargli una motivazione per combattere e reagire riinserendolo nuovamente nel suo ambiente domestico, ma lui invece morì pochi giorni dopo.

La maggior parte delle persone dà per scontata l’idea che il riposo sia benefico per ripristinare la salute di una persona malata o ferita. Il letto è il fulcro centrale degli ospedali e, al momento del ricovero, i pazienti vengono accompagnati ai loro letti, i loro vestiti vengono portati via e vengono forniti camiciotti ospedalieri (1).

Le procedure e le aspettative sanitarie recepite durante il ricovero riducono drasticamente la mobilità e ogni iniziativa del malato.

In passato questo era normale e fino agli anni ‘40 il rigoroso riposo a letto era una regola assoluta (1):

La carenza di letti ospedalieri e del personale sanitario durante la seconda guerra mondiale portò però alla sorprendente scoperta che la mobilitazione precoce di malati e feriti migliorava effettivamente i risultati e riduceva le complicazioni. I programmi di riabilitazione del dopoguerra negli ospedali della statunitense Veterans Administration hanno insegnato che le complicazioni che si ottenevano con un assoluto riposo a letto erano spesso più invalidanti e pericolose della stessa lesione che aveva richiesto il ricovero.

Oggi questi riscontri sono stati ampiamente dimostrati, ma non sono ancora completamente entrati nella pratica medica quotidiana.

Deitrick et al, in uno studio classico, anche se ormai molto datato e condotto su giovani uomini sani immobilizzati e pazienti gravemente malati di poliomielite, hanno documentato un notevole deterioramento metabolico e neuromuscolare causato dall’immobilizzazione (2).

Ricerche degli anni ‘70 della National Aeronautics and Space Administration (NASA) hanno prodotto ulteriori prove degli effetti dannosi dell’inattività prolungata e dell’assenza di gravità (3). Negli anni ‘80, le dimissioni ospedaliere estremamente precoci causate dal sistema di pagamento statunitense (costi delle Assicurazioni) hanno portato molte persone a una deambulazione esageratamente precoce, causando notevoli disagi e una scarsa evidenza documentata di danno.

La gravità di una malattia può non lasciare altra scelta se non il riposo a letto, ma il riposo stesso, specialmente se protratto, raramente è benefico. Infatti, è noto che praticamente ogni organo e apparato del nostro corpo si deteriora rapidamente e progressivamente quando viene posto in condizioni di inattività (4).

La sindrome da immobilizzazione (o sindrome ipocinetica) è una condizione caratterizzata da ridotta o assente autonomia nel movimento, ad insorgenza acuta o cronicamente progressiva (5).

Pertanto, l’immobilizzazione non è una malattia in sé, ma è la conseguenza di altre patologie, seppure nel tempo diventi una delle cause più frequenti e più comuni di tante gravi patologie.

È normale che quando ci si sente malati o stanchi si cerchi di stare a letto o di riposare per un tempo maggiore. Il letto, infatti, oltre ad essere un luogo che ci dona riposo, in alcuni casi diventa anche “un rifugio”.

Questa tendenza è sicuramente maggiore nei soggetti che non lavorano, che sono in pensione o anziani. Molti di essi, infatti, arrivano anche a pensare: “Ho lavorato tanto nella mia vita e ora voglio godermi il letto e il riposo con il loro dolce non far niente”.

Inoltre, sappiamo tutti che l’inattività muscolare assomiglia moltissimo alle caratteristiche dell’invecchiamento e che quest’ultimo si accompagna alla riduzione della funzionalità di vari organi importanti per il movimento, innescando ovviamente un circolo vizioso negativo (Figura 1) (6, 7):

Infatti, già dopo pochi giorni di immobilizzazione a letto inizia subito la perdita di calcio dall’osso e il corrispondente aumento della calcemia e della escrezione urinaria di calcio con conseguente aumento del rischio di calcificazioni tessutali (in primis arteriose) e di urolitiasi (calcolosi delle vie urinarie). In particolare, l’escrezione di calcio attraverso i reni aumenta di 4-6 volte entro tre settimane da una immobilizzazione totale (2).

L’immobilizzazione interessa specialmente gli anziani, ma oggi purtroppo una quota molto alta della popolazione sembra essere diventata in media più pigra e quindi con il passare degli anni aumentano i rischi della riduzione del movimento attivo; va ricordato che circa il 30% dei casi di immobilizzazione sono causati da traumi (incidenti o cadute) o da interventi chirurgici dai quali la persona non si è più ripresa.

Molto spesso il dolore è considerato una delle cause principali di immobilizzazione e sappiamo che la percezione del dolore è fortemente condizionata da elementi soggettivi. Inoltre, di solito il dolore permane anche dopo la scomparsa dei fattori causali che lo hanno generato, compromette lo stato di benessere dell’individuo e può anche non essere associato a condizioni patologiche precise e definite (8, 9).

Le principali cause o condizioni favorenti l’immobilizzazione sono le seguenti:

Ovviamente, gli aspetti caratteriali e comportamentali possono potenziare eventuali condizioni patologiche preesistenti e il tutto viene aggravato dalla situazione soggettiva, familiare, ambientale, economica e sociale in cui si trova la persona e questo mix può aggravare la sindrome da immobilizzazione o anticiparla rapidamente.

Va anche considerata la tendenza all’adattamento, specialmente quando la persona è demotivata/depressa oppure anziana. La tendenza all’adattamento significa che se una persona, già predisposta per vari motivi ad uno scarso movimento, inizia a impigrire o comunque è per un po’ di tempo (incidente o intervento chirurgico) impossibilitata a muoversi, tende ad abituarsi a quella nuova situazione e, se i familiari glielo permettono, si adagia e sfrutta eventuali aspetti positivi di quella condizione scivolando lentamente nell’allettamento o comunque in una eccessiva sedentarietà.

In molte persone c’è anche la convinzione che un anziano debba riposare molto, specialmente se ha qualche patologia debilitante (1). Questa presunzione non solo è errata, ma è molto pericolosa specie se si associa ad altri fattori negativi come:

Non va scordato poi che l’anziano, in presenza di un evento anche solo lievemente invalidante, tende facilmente a rimanere a letto o in poltrona e se viene assecondato fin dall’inizio, andrà rapidamente incontro ad una riduzione della mobilità che innesca un ciclo vizioso negativo.

In conclusione, in tutti, ma specialmente in un anziano, i fattori favorenti l’immobilizzazione sono un mix di dolenzia/dolore e debolezza muscolare, lieve difficoltà respiratoria, demotivazione … che porteranno poi alla disabilità vera e propria, fino anche ad accelerare la morte.

A tale proposito, non si dimentichi la testimonianza di tutti coloro che lavorano nella riabilitazione osteoarticolare:

i ragazzi che fin da giovani vengono abituati a fare attività sportiva, e ovviamente che continuano anche durante l’età adulta, arrivano alla senilità in condizioni medie nettamente migliori e con minori disturbi osteoarticolari rispetto coloro che da giovani non amavano praticare sport o attività ginniche.

Sappiamo tutti che l’attività fisica è indispensabile per mantenere il normale funzionamento di ossa, cartilagini, muscoli e della circolazione del sangue e che l’immobilizzazione prolungata porta a riduzione della massa muscolare (ipotrofia in primis e poi atrofia) e della forza muscolare (ipostenia). Questa condizione spesso si associa anche a processi infiammatori e contratture muscolari localizzate o diffuse che sfociano spesso in dolenzia o dolori veri e propri (10, 11).

In assenza del “carico”, cioè delle sollecitazioni meccaniche intermittenti che si producono normalmente durante il movimento in stazione eretta, le cartilagini vanno incontro ad una progressiva deformazione, ad un impoverimento strutturale e un assottigliamento fino a rendere sempre più difficile e poi doloroso il movimento.

Analogamente, anche le ossa, parzialmente private del peso del corpo e delle sollecitazioni indotte dal movimento, perdono massa e calcio, diventano più fragili e vanno incontro a osteoporosi e osteomalacia.

Ricordiamo alcuni dati molto importanti:

Noi siamo fatti per muoverci, camminare e vivere su questa terra nelle nostre costanti condizioni gravitazionali e non per “nuotare nell’aria” o stare sempre seduti o allettati.

l’immobilità genera immobilità e rischia di attivare un circolo vizioso molto patogeno.

Non dimentichiamo però anche un altro punto fondamentale:

è sempre possibile tornare indietro e riattivare funzioni indebolite o anchilosate.

I danni a cui va incontro il nostro organismo in caso di una immobilizzazione prolungata sono molteplici e dipendono sicuramente anche da quanto tempo dura l’immobilizzazione (12).

Ricordiamo una legge del nostro corpo:

tanto maggiore è la durata dell’immobilizzazione e tanto maggiore è l’età della persona, tanto più si esaspera e si moltiplica il danno.

La Tabella 1 riassume i principali danni causati da un eccessivo e immotivato allettamento (4).

Molte sindromi fibromialgiche sono associate all’inattività e in ogni caso la maggior parte delle sindromi dolorose croniche iniziano durante i periodi di riposo a letto o di ridotta attività e rispondono terapeuticamente all’aumento dell’attività. Anche il comportamento ipocondriaco aggrava molte complicazioni dolorose artro-mialgiche.

In tutte queste situazioni il trattamento risolutivo è solo quello che, come un ordine categorico, impone alla persona immobilizzata di:

Infatti, possiamo traslare in campo fisioterapico un famoso detto popolare attribuito generalmente al medico:

fisioterapista/osteopata pietoso non cura malato.

L’osso è un tessuto dinamico che subisce continue deposizioni e sostituzioni dei suoi costituenti minerali in risposta al duplice stimolo della trazione tendineo-muscolare (conseguente al movimento) e del carico posturale (fattore preponderante, perché il semplice movimento eseguito a letto non evita l’osteoporosi e i danni articolari). In mancanza o per grave carenza di questi stimoli, l’osso va inesorabilmente incontro alla decalcificazione osteoporotica. La perdita di massa ossea è molto più marcata al rachide, al bacino e agli arti inferiori (scheletro assiale), che non agli arti superiori.

Le parti mobili del corpo (articolazioni, legamenti, tendini, muscoli e cute) hanno una normale gamma di movimento necessaria per il corretto svolgimento delle varie attività fisiche. Qualsiasi diminuzione del normale range di movimento è designata come contrattura.

Le contratture possono essere previste come effetti indesiderati dell’applicazione di un gesso a causa di una frattura. Più spesso, le contratture si producono inconsapevolmente e inutilmente, ad esempio la spalla congelata causata dall’uso di un’imbracatura per curare una frattura del polso.

Le contratture probabilmente iniziano a formarsi entro 8 ore, come illustrato dalla rigidità lombare mattutina dopo una notte di sonno, ma questo effetto può essere invertito con un singolo esercizio di movimento, come i primi passi mattutini quando ci alziamo dal letto (7).

La formazione delle contratture è accelerata da alcuni fattori che spesso possono coesistere nelle parti immobilizzate: edema, sanguinamento, infezione, ustione o guarigione di ferite traumatiche o chirurgiche.

Abbiamo detto che con l’allettamento la persona perde forza muscolare ed energia, quindi potrebbe presentare ipotonia della parete venosa agli arti inferiori con sequestro ematico e, nel caso cercasse di alzarsi, ipotensione ortostatica con ipoafflusso di sangue alla testa, giramenti del capo e senso di debolezza generalizzato con desiderio di ricoricarsi per non rischiare di cadere a terra.

L’allettamento facilita anche la trombosi venosa profonda a carico degli arti inferiori, specialmente in persone predisposte per esempio per mutazione MTHFR in omozigosi con aumento dei valori plasmatici dell’omocisteina (questa aumenta anche quando c’è una cattiva alimentazione con calo delle vitamine del gruppo B, specie acido folico e vitamine B6 e B12) (12).

Poche settimane di immobilizzazione causano pure riduzione della gettata sistolica (cioè del volume di sangue che il cuore fa circolare ad ogni sua contrazione) e aumento della frequenza cardiaca con ridotta capacità di svolgere attività fisica. La posizione distesa (supina) provoca una riduzione dell’espansione dei polmoni (stando distesi i polmoni si espandono molto meno, specie se la persona è in sovrappeso), con ipoossigenazione tessutale, aumentato stress ossidativo e conseguente minor produzione energetica a livello mitocondriale, che può comportare una lieve sofferenza di tutti gli organi e tessuti.

La supinazione comporta anche una riduzione del riflesso tussigeno e un aumento del ristagno delle secrezioni bronchiali che facilita la proliferazione batterica.

La situazione si aggrava ulteriormente se la persona è obesa e/o ha una broncopneumopatia cronica ostruttiva (enfisema polmonare e/o asma bronchiale).

L’immobilizzazione riduce l’eritropoiesi (la formazione dei globuli rossi) e l’attività fibrinolitica protettiva, con conseguente aumentato rischio trombotico.

A livello lipidico si riscontra anche un aumento dei livelli sierici di colesterolo e trigliceridi che facilitano le patologie vascolari ischemiche, sia per la formazione della placca aterosclerotica, sia per la facilità con cui il calcio plasmatico (in aumento anche per la decalcificazione ossea da inattività) si deposita nella parete arteriosa.

L’immobilizzazione e l’invecchiamento comportano inoltre:

Lo scarso movimento riduce il metabolismo e quindi la persona può aumentare di peso se mangia troppo, in particolare molti dolci o cibi grassi. Però può accadere anche che la persona perda l’appetito e inizi a mangiare poco accentuando ulteriormente l’aggravamento sia del tono muscolare che del trofismo osseo.

In ogni caso, il mangiare troppo o troppo poco induce facilmente degli squilibri nutrizionali con conseguente carenza da parte dell’intero organismo di tutti i “mattoni” che a lui servono per svolgere le sue funzioni enzimatiche di tipo anabolico, metabolico, difensivo, disintossicante, escretorio, ecc.

Non dimentichiamo pure che il ridotto movimento induce un calo della funzione intestinale con stipsi e rischio di ristagno fecale con facilitazione dei fecalomi. Infatti, in posizione eretta il passaggio delle feci a livello rettale è facilitato oltre che dal movimento anche da motivi gravitazionali, mentre in posizione distesa si ha un rallentamento del riempimento del retto, c’è ristagno a monte e non solo lo stimolo si attenua, ma si ha anche un maggiore riassorbimento di acqua dalle feci, che quindi diventano più dure e più difficili da espellere.

La stipsi a sua volta altera la fauna batterica intestinale (microbiota) con conseguente disbiosi e facilitazioni di ulteriori problemi intestinali.

I disturbi cardiorespiratori e i disturbi addominali con conseguente alterazione del microbiota intestinale predispongono ad uno stato congestizio-infiammatorio aggravato anche dallo stato di acidosi tessutale, facilmente diagnosticato dal riscontro di un pH urinario inferiore a 6,5 (specialmente prima di cena). Lo stato infiammatorio è espressione dello squilibrio immunitario ed entrambi, oltre ad automantenersi reciprocamente, predispongono alle infezioni virali e batteriche, specialmente a livello respiratorio, osteoarticolare e urinario.

Abbiamo detto che l’immobilizzazione indebolisce la muscolatura, ma non solo quella scheletrica degli arti e del tronco, bensì tutta la nostra muscolatura e quindi anche quella delle vene (con facilità alle varici venose) e quella della muscolatura liscia viscerale vescicale (con facilità all’incontinenza urinaria). Non dimentichiamo inoltre che la posizione supina rende più difficile il controllo volontario della minzione e questo controllo può essere aggravato anche da una coesistente presenza di un’ipertrofia prostatica nel maschio o di disfunzioni cinetiche del pavimento pelvico femminile.

Infine, lo svuotamento della vescica può anche essere incompleto quando la minzione deve essere eseguita in posizione supina e questo ristagno urinario facilita ulteriormente le infezioni batteriche vescicali, specie se si associa anche un certo grado di incontinenza urinaria. Il conseguente facile e prolungato ricorso agli antibiotici aggrava il problema selezionando germi resistenti e alterando il microbiota intestinale, con immaginabili conseguenze intestinali.

L’immobilizzazione predispone anche alla perdita di calcio osseo, con conseguente aumento dell’escrezione urinaria di questo minerale e facilità alle calcolosi urinarie (renali, ureterali e vescicali). Quest’ultima condizione è facilitata anche dal fatto che mentre gli ureteri si svuotano per peristalsi automatica, la pelvi renale drena interamente per gravità. In un paziente sdraiato, la perdita di questo svuotamento renale gravitazionale porta al ristagno di urina nei calici renali con ulteriore elevato rischio di calcolosi renale (specie se la persona beve poco).

Anche qui la terapia è il movimento, sia quello generico di qualsiasi tipo sia quello specifico del pavimento pelvico per contrastare e curare l’incontinenza urinaria.

È ampiamente noto che l’immobilizzazione o anche una scarsa mobilizzazione possono causare lesioni da decubito, ovvero piaghe o ulcere cutanee molto difficili da guarire. Infatti, una prolungata compressione dei tessuti molli, specie quando questi hanno uno scarso spessore e sono posti sopra un osso, riduce nettamente la circolazione sanguigna locale e quindi il nutrimento e l’ossigenazione del tessuto interessato, fino anche a causare un infarto vascolare che porta alla formazione delle piaghe da decubito. La lesione è nettamente aggravata dalla presenza di alcuni fattori favorenti come l’umidità della cute (da sudore o incontinenza urinaria), la malnutrizione, l’anemia e una cattiva circolazione periferica.

L’immobilizzazione comporta un minor dispendio energetico e una facilitazione a piccoli e frequenti sonnellini diurni con la conseguente difficoltà ad un riposo notturno profondo e prolungato. Si può arrivare anche a vere e proprie alterazioni del ritmo sonno/veglia che, nel tempo, possono comportare pure disturbi cognitivi, disorientamento e stati di agitazione psico-motoria.

A livello del sistema nervoso centrale si riscontra una graduale riduzione dei neurotrasmettitori dopamina, noradrenalina e serotonina, sia durante l’invecchiamento che in caso di inattività motoria relativamente prolungata per un adattamento neuronale alla diversa situazione di vita (minor stress e minori attività mentali/neuronali). Contemporaneamente si riscontra anche una riduzione dell’udito, della sensibilità al gusto, della capacità intellettiva e della memoria, con una contemporanea perdita di prestazioni e una facilitazione della depressione.

Il nostro organismo è così meraviglioso che, se adeguatamente stimolato, è sempre in grado di imparare a migliorare un suo atteggiamento o una sua funzione. Quindi possiamo sempre fare qualcosa per migliorare la situazione in cui ci troviamo.

Certamente l’età avanzata può essere un limite, ma ci viene in mente un nostro amico che ha festeggiato in questi giorni i suoi 100 anni e che a 97 anni, a causa di una caduta accidentale, ha rotto il collo del femore ma è stato operato e si è ripreso perfettamente. Ora cammina ed è autonomo in tutto.

Questi risultati sono possibili ad ogni persona, ma a patto che l’organismo sia stato mantenuto in adeguate condizioni fisiologiche:

dipende sempre da quello che ognuno di noi decide di fare … inizialmente anche con un po’ di sacrificio.

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